В январе Джефф Ла Марка получил рецепт на популярный препарат для снижения веса Zepbound. Но **ежемесячная цена $750** оказалась для него неподъёмной.
Затем Medicare запустила 18-месячную пилотную программу, по которой некоторые участники могут получать препараты GLP-1 всего за **$50 в месяц**. Ла Марка решил, что теперь сможет позволить себе лекарство.
«Я подумал: “Слава богу, появился выход”», — сказал Ла Марка, живущий в Бэскинг-Ридж, штат Нью-Джерси, и перепробовавший множество диет и режимов тренировок.
Но радость 68-летнего мужчины длилась недолго.
Его заявку на участие в пилотной программе отклонили.
У Ла Марки диагностировано **тяжёлое обструктивное апноэ сна** — один из нескольких диагнозов, которые исключают пациентов из льготной цены $50 в месяц по программе Bridge. В уведомлении не объяснялось, почему его не приняли. Он считает, что без этого диагноза прошёл бы по критерию веса.
«Я страдаю ожирением, морбидным ожирением, ИМТ 42. Мне делали **четверное шунтирование сердца**. У меня риск инсульта. Я в преддиабете. И всё равно я не могу получить препарат. Я в ярости», — сказал он.
Н2: Временное решение для давнего Gap
Примерно **каждый пятый взрослый** в США принимал препараты GLP-1, и большинство из них — в том числе люди со страховкой — говорят, что эти лекарства трудно оплачивать. Федеральное законодательство давно запрещает Medicare покрывать препараты, назначенные исключительно для снижения веса, поэтому программа Medicare GLP-1 Bridge вызвала большой резонанс после запуска в июле.
Это краткосрочный пилотный проект, в рамках которого Medicare предоставляет покрытие трёх препаратов GLP-1 для **похудения и контроля веса**, чтобы проверить, приведёт ли это к экономии для Medicare в будущем. Чтобы соответствовать требованиям, пациент должен быть зарегистрирован в Medicare Part D — дополнительном плане для покрытия рецептурных лекарств. Хотя наличие Part D обязательно, запрос на предварительное одобрение проходит не через страховщика; его отправляют в отдельную систему, которой управляет подрядчик Центров Medicare & Medicaid Services.
В пилот включены Wegovy, форма Zepbound KwikPen и пероральный препарат Foundayo.
По условиям пилота многие получатели Medicare с индексом массы тела 35 и выше — то есть в верхней зоне ожирения — получают право на покрытие одного из этих препаратов при наличии назначения. Те, кто в остальном подходит и имеет ИМТ от 27 до 34, могут соответствовать критериям, если у них есть определённые сопутствующие состояния, например **преддиабет или сердечно‑сосудистые заболевания**.
Однако в деталях скрыто условие, которое ставит в тупик таких пациентов, как Ла Марка: цена $50 по Bridge действует только для тех, кто принимает препарат **исключительно ради снижения веса**. Любой, у кого есть подходящее медицинское состояние, для лечения которого FDA уже одобрила препараты GLP-1 (например диабет 2 типа или умеренное/тяжёлое обструктивное апноэ сна), перенаправляется обратно в свой план Medicare Part D, где доплаты могут составлять сотни долларов в месяц.
«Программа Bridge была задумана, чтобы охватить тех, кто **не может получить покрытие GLP-1 через Part D**, но при этом выиграл бы от их применения для снижения веса», — сказала Джульетт Кубански, руководитель Программы по политике Medicare в KFF, некоммерческой организации медицинской информации, в которую входит KFF Health News.
Сколько Medicare потратит на субсидирование этих препаратов, во многом зависит от числа участников, и федеральные власти пока не публиковали оценку.
Кубански оценивала, что критериям соответствуют 3,8 млн человек, и если четверть из них подключится к Bridge и останется на терапии все 18 месяцев, это обойдётся Medicare примерно в **$3,3 млрд**. Если же участие примут три четверти, расходы могут подняться до $10 млрд.
Если правительство расширит программу и включит дополнительные 5,9 млн людей с избыточным весом, которые уже имеют право на покрытие GLP-1 через Medicare Part D, к стоимости прибавятся ещё миллиарды.
По словам представителя CMS Тимоти Фостера, первые недели демонстрации были успешными, и большинство запросов на предварительное одобрение завершались менее чем за 12 часов.
«Это позволило тысячам подходящих бенефициаров получать препараты GLP-1 для снижения веса в аптеках по всей стране», — сказал Фостер.
Н2: Когда “покрытие” не означает доступность
Пациенты вроде Ла Марки оказываются в сложной ситуации: формально они подходят для покрытия GLP-1 по Part D, но сталкиваются с **гораздо более высокими доплатами**.
«“Покрывается” не всегда означает “доступно по цене”», — сказала врач первичной помощи Тейлор Лейси, которая называет себя «большим сторонником» GLP-1 и работает в Sunflower Medical Group в Роуленд-Парке, штат Канзас.
По её словам, программа Bridge оставляет за бортом пациентов с **наиболее выраженной медицинской потребностью**. Она отметила, что многие пациенты Medicare и так вынуждены проходить предварительное одобрение и месяцами пробовать альтернативные, часто более дешёвые методы лечения — процесс, известный как ступенчатая терапия, — прежде чем получить разрешение. И уже у кассы аптеки они узнают, что доплаты за GLP-1 составят $200–$600 в месяц, а иногда и больше.
Исследователи, изучавшие, как планы Medicare покрывают GLP-1, выяснили, что получатели столкнулись с ростом личных расходов, а почти все планы теперь требуют предварительного одобрения, что дополнительно усложняет доступ к препаратам.
Крис Бонд, представитель отраслевой ассоциации страховщиков AHIP, возложил ответственность на **цены производителей**, «которые устанавливают только они и снизить которые могут тоже только они».
Страховщик Ла Марки отказался отвечать на конкретные вопросы по его ситуации.
Н2: Ожидание без решения
Пока что рецепт Ла Марки на GLP-1 так и остаётся неиспользованным. Диагноз тяжёлого апноэ сна, который подтверждает его медицинскую необходимость, одновременно **лишает его скидки**, делающей препарат финансово доступным.
Вспоминая апелляции и замкнутые круги, Ла Марка замолчал, а на глазах появились слёзы от бессилия.
«Теперь это моя миссия, потому что это мой единственный шанс улучшить здоровье», — сказал он. «Это единственное, что осталось. Я пробовал всё».
KFF Health News — национальная редакция, выпускающая глубокие журналистские материалы о проблемах здравоохранения, и одна из ключевых программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики. Узнайте больше о KFF.
Эта статья впервые вышла на KFF Health News и публикуется здесь по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
Этот материал впервые был представлен на Fortune.com
